门诊慢性病与特定项目待遇
来源：苏州大学附属儿童医院 发布时期：2024年06月18日
一、门诊慢性病
1、糖尿病、高血压（以下简称“两病”）门诊用药
一个医保年度内，“两病”患者在普通门诊待遇使用完，在定点医疗机构发生符合规定的“两病”门诊药品费用，单病最高支付限额为2000元，同时患有“两病”最高支付限额为3000元，由居民医疗保险基金按照以下比例结付：
（1）二级及以下医疗机构为55%；
（2）三级医疗机构为35%。
2、类风湿关节炎、帕金森氏综合征和慢性阻塞性肺病门诊用药
一个医保年度内，类风湿关节炎、帕金森氏综合征和慢性阻塞性肺病患者，在定点医疗机构发生符合规定的门诊保障范围药品费用，分别在2500元限额内按85％的比例结付。
二、门诊特定项目 参保人员每一医保年度发生的符合门特结付规定的医疗费用，由居民医疗保险统筹基金按以下标准结付： 1.恶性肿瘤门特经过诊断认定后，分为治疗期和康复期2个阶段。 若恶性肿瘤患者在康复期内或康复期后病情出现转移复发的或医生诊断认定需要继续治疗的，凭转移复发的诊断报告和相关病历资料可重新申请办理认定手续，并享受恶性肿瘤治疗期相关待遇，同时重新计算治疗期及康复期。 2.慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）治疗的医疗费用，住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%的比例结付；患慢性肾功能衰竭（非透析治疗）发生的医疗费用，在8000元限额内按90％的比例结付。 慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者实行"透析约定管理"。患者在办理门特备案手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。办妥备案手续后，其在约定医院进行选定类型的透析治疗，可划卡享受慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）门特待遇。因特殊原因需变更透析类型或医院的，应通过约定医院办理约定医院变更手续。 3.器官移植后抗排异治疗的医疗费用，住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%的比例结付。 4.严重精神障碍患者在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用，在4300元限额内按100％的比例结付。 5.血友病使用专科药品的费用，在10万元限额内按90％的比例结付。 6.再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90％的比例结付。 7.系统性红斑狼疮的治疗费用，在8000元限额内按90％的比例结付。 8.肺结核的治疗费用，在8000元限额内按90％的比例结付。 9.老年性白内障的治疗费用，在3800元限额内按90％的比例结付。 10.儿童Ⅰ型糖尿病的治疗费用，在8000元限额内按90%的比例结付。 11.儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症经过诊断认定后，办理门特待遇备案有效期一年，到期自动终止，相关治疗费用分别在8000元限额内按90%的比例结付。 在一个医保年度内，符合规定的门诊特定项目与住院医疗费用，累计35万元封顶。
（1）治疗期：办理门特备案第一、二年为治疗期，时间为办理备案手续起至第三医保年度末。恶性肿瘤治疗期（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%的比例结付。
（2）康复期：治疗期结束后自动转入康复期，康复期一般为四年，到期自动终止。参保人员在恶性肿瘤（康复期）使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。
